نهمین نشست موسسه مفتاح کرامت در تاریخ پنجم دی ماه 94 با عنوان موضوع شناسی ترانس سکسوال ها یا تراجنسیتی برگزار شد. در این نشست بعد از تلاوت آیاتی از قرآن کریم ، حجه الاسلام تقوی کارشناس جلسه ضمن خوشامد گویی از جانب مسئولان مؤسسه مفتاح کرامت به آقایان دکتر جان بزرگی دکترای روانشناسی و دکتر یحیوی متخصص روانپزشکی و شرکت کنندگان، اظهار داشت:

یکی از محور های مورد اهتمام این مؤسسه موضوع شناسی فقهی است و در قبل به مرگ مغزی پرداختیم و در جلسات به موضوعات دیگر خواهیم پرداخت و در این جلسه به بررسی موضوع تغییر جنسیت می پردازیم.

البته بحث موضوع و شناخت حدّ و حدود آن به عرف عام یا خاص واگذار شده است و در این جلسات به موضوعاتی می پردازیم که به عرف خاص واگذار شده و بحث تغییر جنسیت نیز از موضوعاتی است که شناسایی آن به عهده عرف خاص است. جا دارد در اینجا از امام فقید یاد کنیم که در باره موضوع تغییر جنسیت اولین فتوا را صادر کردند و آن را جایز شمردند.

در ضمن از دفاتر مراجع عظام آیات صافی، موسوی اردبیلی، صانعی، سبحانی و نوری همدانی تشکر داریم که هیئت های استفتایشان در این جلسه شرکت کرده اند.

از رسانه ها ومؤسسات خبری هم تشکر داریم که خبرنگاران خود را به این جلسات اعزام کرده و اخبارش را منعکس می نمایند و تقاضا داریم اخبار جلسه را به نحو کلی و با دقت منعکس کنند تا ما در اولین فرصت مشروح گزارش جلسه را در سایت مؤسسه ارائه دهیم.

تبیین ابتدایی

قبل از شروع بحث توسط اساتید، به نظر می رسد ما انتظار داریم اساتید محترم مطلب زیر را برای ما روشن کنند.

ما فرض می کنیم بیمارستانی مختص افراد متقاضی تغییر جنسیت داریم. به تصور ما سه گروه به این بیمارستان مراجعه می کنند:

1. دوجنسی های فیزیکی و جسمی که در ادبیات فقهی آنها را خنثی گوییم اعم از مشکل و غیر مشکل؛
2. دوجنسی هایی که در ظاهر جسمی، مرد یا زن هستند و به آنها تراجنسیتی یا TS گویند ولی به ظاهر روحی و روانی دوجنسیتی هستند.
3. افراد سالمی که از لحاظ جسمی و روحی جنسیت معینی دارند ولی به هر دلیل متقاضی تغییر جنسیت می باشند.

ما از اساتید گرامی تقاضا داریم این تصویر را بر فرض صحت مبنای بحث خود قرار دهند و جناب دکتر جان بزرگی تبیین کنند که آیا اینان از لحاظ روانپزشکی بیمار به حساب می آیند و جناب دکتر یحیوی بیان کنند در صورت بیمار بودن، فرایند درمان چگونه است؟

دکتر جان بزرگی، متخصص روانشناسی

به نام خدا

با عرض سلام و ابراز تشکر از بانیان جلسه، ما سالها است که نیاز خود را به مباحث فقهی در این مسأله که با آن سر و کار داریم، اعلام می کنیم و امید است این جلسه برای فضای علمی کشور مفید باشد.

ما در بیمارستان امام حسین (ع) با متقاضیان تغییر جنسیت بسیار مواجه بوده ایم که می بایست از بعد روانشناختی مورد ارزیابی جامع قرار بگیرند. بعضی از آنها از جانب پزشکی قانونی ارجاع داده می شدند تا بررسی شود آیا تغییر جنسیت برای آنها لازم و ضروری است وآیا نیازمند کار درمانی در ابعاد روانشناختی هست یا خیر؟ تشخیص این الزام و استحقاق معمولا با تیمی به سرپرستی یک متخصص روانپزشکی آغاز می شود و کار روانشناس ها بیشتر مربوط به تشخیص بالینی است که ضرورت تغییر جنسیت و تشخیص درست را تصدیق کند؟ آیا در این تقاضا وجه روانشناختی غالب است یا بیشتر به لحاظ مغزی مشکل وجود دارد؟از بین ملال های جنسی افراد ترانسکشوالیسم امروز بیشتر مورد تغییر جنسیت قرار می گیرند. امروزه همه این اختلالات را تحت عنوان gender dysphonia طبقه بندی می کنند. اینها کسانی هستند که با جنسیت خود در صلح و آرامش نیستند. اشاره به برخی نکات مهم شاید به روشن شدن بحث کمک کند

در بعضی کسانی که در دوران 7-8 ساله ابتدای زندگی که دوران تحول و رشد هستند، شاید به لحاظ هورمونی و عصب شناسی و یا به دلایل مهم روانشناختی مختلف تحول روانی جنسی به سلامت اتفاق نمی افتد وهویت جنسی (gender Identity) -که باید تا هفت سالگی شکل بگیرد، شکل نمی گیرد. پس اغلب این اختلال در سنین قبل از بلوغ و کودکی شکل می گیرد و در سنین بلوغ و بزرگسالی ظاهر می شود. مثلا ممکن است عدم شکل گیری هویت جنسی ناشی از تربیت ناصحیح جنسیتی باشد و اگر این اختلال که در اثر تربیت ناصحیح ایجاد شده، تشخیص داده شود، بدون تغییر جنسیت قابل درمان است و با مداخلات روانشناختی یا پزشکی به هویت خودشان برگردانده شده و مسأله حل می گردد.

عده ای دیگر هستند که مشکلات کروموزومی در آنان باعث اختلالت شده که موضوع بحث این جلسه نیست. مثل کسانی که کروموزم اضافی جنسی دارند.

گروه دیگر همان ترانسکشوال ها هستند که ظاهری کاملا زنانه یا مردانه دارند ولی انگار مغز آنها اصلا با این جنسیت ارتباط برقرار نمی کند و هماهنگ نیست و تحت هیچ شرایطی نمی توانند با این جنسیت کنار بیایند و معمولا این دسته تغییر جنسیت می دهند و تا حدی از این تغییر جنسیت راضی هستند یا در صورت عدم رضایت،وضعیت مطلوبتری نسبت به گذشته دارند.

سؤال: آیا مراجعه کنندگان برای تغییر جنسیت از خلقت اصلیه خود چیزی کم دارند؟ در فقه آمده هر گاه چیزی از خلقت اصلی کم یا زیاد باشد، آن عیب است، در اینان وضع چگونه است؟

جواب: عده ای از آنها که ریشه کرومزومی دارد، از لحاظ خلقت هم ناقص هستند.

البته خوشبختانه مباحث فقهی در این زمینه زیاد و حتی بیش از مباحث پزشکی است.

—

علائم دوجنسیتی

علائم این اختلال بنا بر یکی از منابع بین المللی در دوران نوجوانی و بزرگسالی به شرح زیرند که 6 تا از آنها باید جمع باشد:

1. ناهمحوانی محسوس جنسیت موجود و تعیین شده با جنسیتی که ابراز می کند ودر خود می پندارد مثلا قیافه کاملا مردانه است ولی ابراز زنانه دارد.

البته حداقل 6 ماه یک سال باید از این احساس گذشته باشد تا علامت به حساب آید.

2. میل شدید به خلاص شدن از ویژگی های جنس اولیه و ظاهر شده(مثلا علائم زنانگی ظاهر شده ولی آنها را با وسواس فراوان می پوشاند و با ظاهر مردانه ظاهر می شود)
3. میل شدید به ویژگی های جسمی اولیه و ثانویه جنس مخالف جنس ظاهر شده خودش، از جنس خودش بدش می آید و به جنسی که خود را بدان متعلق می داند، به شدت علاقه دارد.
4. میل شدید به بودن ازجنسی مخالف جنس ظاهر شده، مثلا اگر علائم زنانه در اوظاهر شده به شدت علاقه به مرد بودن دارد.
5. میل شدید به این که از جنس مخالف آنچه ظاهر شده، به حساب آید و با او به عنوان فردی از آن جنس رفتار شود مثلا اگر علائممردی در او ظاهر است و شما می خواهید با او دست بدهید، ابامی ورزد و این را برای خودش جایز نمی داند و شما را بر خودش نامحرم می شناسد.
6. اعقاد عمیق به این که احساسات و عواطفجنس دیگر را دارد.
7. فرد باید حتما اختلال عملکرد داشته باشد مثلا اگر محصل است اختلال در تحصیل و اگر کارمند است اختلال در کار داشته باشد.

البته نشانه های فوق هر کدام به فروعات و شاخه هایی تقسیم می شوند.

این معرفی مختصری بود از کسی که از جنسیت خودش ناراحت است و بعد از مراجعه به متخصص روانپزشک او تشخیص می دهد که آیا از نوع “ترانسکشوالیست” است که باید تغییر جنسیت دهد یا نه؛

تغییر جنسیت از سخت ترین اختلالات است زیرا مهاجرت از جنسی به جنس دیگر را لازم دارد و این مهاجرت عوارض فراوان دارد زیرا شخص از طرف هم جنس های اولی طرد می شود و از طرفهم جنس های جدید هم پذیرفته نمی شود و سرمایه اجتماعی اش به شدت کاهش می یابد.

تحقیقات علمی بر روی 4500 نفر از این افراد نشان می دهد که غالب اینها بعد از تغییر جنسیت کیفیت زندکی شان تنزل کرده است و پایین تر آمده گرچه بعضی هم خیلی راضی وموفق بوده اند.

بنا بر یافته های تحقیقی آن دسته ای که مستحق تغییر جنسیت هستند، معمولا بعد از عمل تغییر حال بهتری یافته اند. قبلا خیلی از اینها حتی با وجود عمل تغییر خودکشی می کردند ولی حالا با توجه به روان درمان گری های قبل، حین و بعد از عمل معمولا وضع بهتری دارند.

دکتر یحیوی متخصص روانپزشکی

از این که خدمت دوستان عالم و روحانی راجع به یک مریضی و اختلال نادر و دشوار صحبت می کنم، خوشحالم.

[ایشان با نشان دادن تصویری گفت] در هر سلول انسان “دی ان ای” به صورت رشته کلافی پیچیده هست که نقشه ژنتیک بدن انسان با همه ریزه کاری هایش بر روی آن ثبت شده و در تمام سلول های ما وجود دارد.

دی ان ای سازنده کروموزومها می باشد که همانطور که یک ساختمان بر اساس نقشه اولیه آن ساخته می شود بدن انسان نیز بر اساس رمز نگاری کدهای ژنتیکی ساخته می شود. در بدن انسان در هر سلول 46 کروموزوم است که دوتای از آنها کروموزوم های جنسی می باشند . کروموزمهای جنسی خانم ها xx و کرموزومهای جنسی آقایان xy است و ژن های مردانه و زنانه شدن اغلب بر روی این دو کروموزوم می باشد.

یک جنین جوانه ای دارد که در اثر رشد وتکامل به اندام جنسی بدل می گردد. اگر این جنین کروموزوم y را داشته باشد، تستسترون(هورمون مردانه) تولید می شود و این جوانه را تبدیل به اندام تناسلی مردانه می کند و اگر تستسرون نداشته باشد، به سمت زنانه شدن می رود. این وضعیت در اندام های داخلی جنسی نظیر پروستات و کیسه های منی در مردان رحم و تخمدان در زنان مشابه اندام های تناسلی خارجی می باشد.

اختلال اینترسکس یا بین جنسی بدان اطلاق می شود که به نحوی این نظم تعریف شده در تولید اندام های جنسی به هم بریزد و اندام تناسلی چیزی بین اندام مردانه و زنانه به وجود آید. به طور مثال فردی که ژنتیک مؤنث دارد ولی در اثر مشکل مادر در دوران بارداری (به صورت استفاده از بعض داروها و یا بیماری های هورمونی)به جنین هورمون مردانه می رسد که بدن فرد و مخصوصا اندم تناسلی اش ظاهری بین ظاهر مردانه و زنانه می یابد. فکر می کنم علما به این حالت خنثی می گویند. من همین جا بگویم که از نظر علمی اختلالی به نام دو جنسی نداریم و آنچیزی که اصطلاحا دو جنسی گفته می شود از نظر علمی همان اینترسکس یا بین جنسی است. این گروه را می توان به سمت دستگاه تناسلی زنانه ومطابق نقش ژنتیکی بدن برگرداند مگر اینکه بیمار از شرایطی که دارد راضی باشد. بعضی از این افراد علی رغم اینکه ژنتیک کاملا مذکر و یا مونث دارد ظاهر و اندام تناسلی شان کاملا به صورت جنسمخالف است. اینها هر چند نابارور هستند ولی ممکن است از نقش جنسیتی و بدن خود راضی باشند. این با گروه ترنس سکسوال ها فرق دارد.

هر آدمی در ژنتیک خود مرد یا زن است که اغلب به طور طبیعی به آن سمت می رود که هویت جنسیتی مناسب با ژنتیکش را گرفته تا نقش هایمتناسب با جنسیت خود را در جامعه بازی کند ملال جنسیتی یا آن است کهدر بدن و ژنتیک فرد مشکلی نیست ولی یک نا هماهنگی در روان فرد بین جنسیت بیولوژیک و هویتی که برای او مطلوب است پیش می آید.

بر اساس طبقه بندی جدید تشخیصی DSM-5یکگروه از ملال جنسیتی می تواند شامل اینترسکس ها باشد که پیشتر به آنها اشاره شد. اینها دستگاه تناسلی مبهم دارند. و ممکن است در هویت جنسی مشکل داشته باشند ، با خود درگیر بوده و ندانند که دختر هستند یا پسر. هر چندمشکل جسمانی این افراد با درمان جراحی مرتفع می شود ولی تقریبا مادام العمر نیازمند درمان های روانشناختی می باشند.

گروه دوم “gender nonconformity” یعنی عدم تطابق جنسیتی هستند که از جنسیت خود راضی نبوده و مثلا زن هستند و کارهای مردانه را دوست دارند یا بر عکس. اینها صرفا ناراضی هستند و درخواست تغییر جنسیت نمی کنند. اغلب با روان درمانی می شود به این افراد کمک کرد. این این افراد نیز ترنس سکسوال به حساب نمی آیند

گروه سوم افراد مبتلا به اختلال هویت جنسی است که آن را ترانس سکسوال یا “تراجنسیتی” گویند و به نظر من ترجمه بهتر شاید کلمه “دگر جنس پندار” باشدکه نشان می دهد مشکل آنها در ذهن و روان است و اینکه فکر می کنندمتعلق به گروه جنس مخالف می باشند.

اینها از نظر فیزیولوژی و ژنتیک و آناتومی جسمی مشکلی ندارند و مثلا کاملا زنانه اند. ژنتیک و جسمشان کاملا زنانه است ولی از لحاظ روانی خود را مرد می دانند و می گویند طبیعتبه اشتباه آنها را در زمره زنان قرار داده است

اینها فرم خفیف، متوسط و شدید دارند و فرم شدید بزرگسال شاید نهایتا جراحی شود و بقیه تحت درمان های روانشناختی قرار می گیرند. در همه جای دنیا وجود این بیماری گزارش شده ولی خیلی نادر می باشد و در کشور ما بر اساس آنچه جناب آقای دکتر صابری روانپزشک پزشکی قانونی به بنده فرمودند در هر سال 50-60 مورد جراحی می شوند.

این بیماران به صورت شدید و غیر قابل مقاومتی از جنسیت خود ابراز نارضایتی می کنند و کارهای خطرناکی انجام می دهند که چه بسا به خود ضربه بزنند مثلا زنی که چون فکر می کند باید مرد می شده دنبال استفاده از هورمون می رود و آن را از هر راهی تهیه کرده و استفاده می کند که این می تواند خیلی خطرناک باشد.اینها اغلب مبدل پوشی (پوشیدن لباس جنس مخالف) هم دارند که می تواند موجب بروز ناهنجاری های اجتماعی شود. گاهی ممکن است این افراد درگیر روابط جنسی بی بند و بار شود و مثلا در دام افراد همجنس گرا بیفتند چون مثلا ظاهری زنانه دارند ولی خود را مرد می پندارد، از این رو مورد سوء استفاده یک زن همجنس گرا واقع می شوند زیرا به ارتباط با جنس مخالف پندار خودش علاقه دارد. [در پندار خودش مرد است و مشتاق ارتباط با زن است و مطلوب یک زن همجنس گرا می شود]

اینها گاهی با این رفتارهای خطرناک خود را به کشتن می دهند مثلا موردی که خود را زن می پنداشته برای برای اثبات این پندار به خودش لباس زنانه می پوشیده و با آرایش غلیظ زنانه خود را عرضه می کرده و اراذل او را برده بودند و وقتی دیده بودند او اندام مذکر دارد، او را کشته بودند.

[دکتر یحیوی با نشان دادن عکس زنیگفتند]این آقا “فریدون پور ملک آرا ” است که در دهه 60 خدمت امام خمینی رسید و امام فتوای تغییر جنسیت را در باره او صادر کردند. بعد از آن او به مریم خاتون پورملک آرا تغییر نام داد و سالها در نقش جنسیتی زنانه زندگی کرد، ازدواج کرد و از زندگی اش راضی بود و نهایتا یکی دو سال پیش به رحمت خدا رفت.

شیوع این مریضی کم است ومعمولا در بچه ها کم و بیش دیده می شود که با مداخلات تربیت فرزند و تذکرات به موقع و صحیح پدر و مادر رفع می شود و خطرناک نیست اما در بزرگسال ها بدین صورت است که زنان خود مرد پندار یک در سی هزار تا یک در دویست هزار هستند ومردان خود زن پندار که یک در یازده هزار تا یک در 45 هزار می باشند و مردان خود زن پندار شایع ترند و می شود تخمین زد در مجموع در ایران5 تا 6 هزار از این مریض ها وجود دارند.

در مورد دلیل این اختلال بحث و بررسی شده است که آیا منشأ ژنتیکی دارد ومثلا ژنی خاص این وضعیت روانی را شکل می دهد یا در دوران بارداری هورمون های مخالف به بدن رسیده و این اختلال ایجاد شده است یا نوعی مشکل مربوط به تربیت و فرزندپروری است و … ولی هنوز دلیل اصلی روشننیست و بشر هنوز نتوانسته منشأ آن را شناسایی کند و شاید آینده این راز بر ملا گردد.

این مریضی تا سال 1950 از جمله روان پریشی ها به حساب می آمد وبا کشف داروهای ضد روان پریشی اینها مورد درمان قرار گرفتند ولی دیدند این داروها در مورد اینافراد جواب نمی دهد و فهمیدند این روان پریشی نیست و اسکن های عملکردی مغزی هم این را نشان داد که متفاوت از روانپریشی است و دیدند روان درمانی های طولانی مدت هم در انواع شدید آن کارساز نیست و منجر به برگشتن هویت جنسیتی به هویت جنسیتی مطابق با ژنتیک و ظاهر فرد نمی شود

مراحل درمانی

الان در کشور ما برای مواجهه با این بیماران مراحلی طی می شود از جمله:

1.ارزیابی روانشناختی با گرفتن شرححال مفصل از خود بیمار و اطرافیانش و شناسایی حالات ورفتارها وگرایش ها و عکس العممل های اینفرد در سال های گذشته زندگی اش و یا تست های روان شناختی که معلوم شود مریضی های دیگر مثل اختلال شخصیت و … نیست که این مرحله حداقل 7-8 جلسه مفصل می باشد.

تشخصی های افتراقی این بیماری در مرحله ارزیابی به دقت مورد بررسی قرار می گیرند.اینها شامل موارد زیر است:کسانی که مشکل شخصیتی دارند و مثلا بی ثبات هستندوممکن است مشکل بی ثباتی آنها را به این ورطه بیندازد که نقش جنس دیگر را به خود بگیرند یا افراد مبتلا به اسکیزوفرنیا (جنون جوانی یا دایم ) ممکن است هذیانی با این محتوا داشته باشند که متعلق به جنس دیگر هستند یاافرادی که مبتلا به انحراف جنسیمبدل پوشی هستند که با پوشیدن لباس جنس مخالف به اوج لذت جنسی می رسند.

البته همجنس گرایی هم ممکن است به عنوان تشخیص افتراقی مطرح شود ولی در کشور ما چونهمجنس گراها مشکلی ندارند وبودن دو زن یا دومرد با هم سوء ظنی را برنمی انگیزد، نیازی به اینکه خود را در معرض جراحی قرار دهند نمی بینند. همجنس گرایان از جنسیت خود راضی هستند و مشکلشان در تمایل جنسی است. مثلا یک مرد همجنس گرا خود را مرد می داند و خواهان نقش های جنسیتی مردانه در جامعه است ولی در عین حال تمایل به رابطه جنسی با مردها دارد. این در تضاد با وضعیت ترانس سکسوال هاست. یک ترانس سکسوال مرد که بیولوژی مردانه دارد اصولا خود را زن می داند . معتقد است که روحیات زنانه دارد و طالب نقش های زنانه در جامعه است و درواقع مشکل اصلی او در هویت اولیه اش است و نه تمایل جنسی.

بنابراین درمرحله اول که ارزیابی باشد افراد مبتلا به ترانس سکوالیسم شناسایی شده و افرادی که مبتلا به اختلالات دیگر می باشند تحت درمان مربوط به اختلالات خودشان قرار می گیرند.

2.مرحله بعد روان درمانی است که ادامه دار می باشد و قبل و حین و بعد از درمان باید ادامه داشته باشد. ما سالی فقط50-60 تا جراحی داریم و بقیه در طی این مداخلات روان درمانی یا به پذیرش می رسند وقانع می گردند که علی رغم نارضایتی با همین جنسیت کنار بیایند و از تحمل هزینه ها وپیامدهای سنگین ادامه درمان منصرف می شوند و به نحوی با خود کنار می آیند و نهایتا یک اقلیت بدخیم می ماند که بعد از 6 تا 18 ماه روان درمانی به سمت تغییر جنسیت می روند.

تغیر جنسیت یک غلطی است که مصطلح شده است زیرا جنسیت ژنتیکی (ذاتی) و تغییر ناپذیر است و ما فقط ساخت ظاهری فرد را تغییر می دهیم و نامش را عوض می کنیم و لباسش را. در واقع اگر از دیدگاه جامعه شناختی و روانشناختی نگاه شود به یک فرد اندام و نقش جنس دیگر اعطا می شود ولی از دیدگاه ژنتیک ما قادر به تغییر ژن های فرد نیستیم و لذا شاید اصطلاح genderreassignment به معنای انتقال جنسیتی اصطلاح دقیق تری باشد.3.وقتی ملال جنسیتی فرد ثابت شد و بر جراحی اصرار داشت، باز قبل از جراحی با اجازه دادگاه به او فرصت داده می شود در نقش جنس مخالف کهخود را از آن می پندارد، ظاهر شود و مثلا اگر مرد است به او اجازه پوشیدن لباس زنانه می دهند و ابتدا به صورت محدود در درون خانه و کم کم در بیرون و بعد هم به صورت ثابت و پیوسته تا معلوم شود آیا این شرایط همانی است که مطلوب او می باشد؟ در واقع به فرد این فرصت داده می شود تا بیشتر در مورد خودش بیندیشد و تصمیم شتابزده نگیرد.جمع زیادی در این مرحله می مانند و از اقدام به جراحی منصرف می شوند.

4. مرحله هورمون درمانی که برگشت پذیر است یعنی مثلا وقتی به مریضی که متقاضی مرد شدن است، هورمون مردانه بدهیم ظاهر مردانه می یابد و با قطع دوباره به همان ظاهر زنانه قبلی رجوع می کند. این مرحله هم باید حداقل یک سال طول بکشد و جمعی هم در اینمرحله از اقدام به جراحی منصرف می شوند.
5. مرحله نهایی مرحله جراحی است که فرد بعد از ارزیابی و بعد از مرحله روان درمانی و اجازه ظاهر شدن به شکل جنس مخالف و هورمون درمانی باز هم بر تغییر اصرار دارد .در کشور ما سالی 50-60 نفر جراحی می شوند.

در اینجراحی عملا ساخت اجتماعی فرد تغییر می کند، اگر زن است اندامتناسلی زنانه اش را بر می دارند و با جراحی پلاستیک اندام تناسلی مردانه برایش می کذارند و بر عکس.

البته این اندام با اندام تناسلی خدادادی قابل قیاس نیست. ترانس سکسوال های شدید معمولا قبل از جراحی ازدواج نمی کنند زیرا کسی که مرد است و خود را زن می پندارد، دیگر زن نمی گیرد و میگوید من باید شوهر کنم و با جراحی هم امکان بارداری برایشان حاصل نمی شود مگر به کمک روش های کمک باروری جدید احتمالا گشایشی باشد. موارد بسیاری هست که تغییر جنسیت داده و ازدواج کرده اند.

جراحیصرفا برای ترانس سکسوال های شدید بزرگسال و بعد از طی مراحل دشواری که توضیح دادم انجام می شود و هدف ۀت کاهش آسیب است ، مثل فرد معتادی که معتاد است و نمی تواند ترک کند و با متادون که خود ماده مخدر است، او را نگه می دارند زیرا متادون دیگر نعشگی ندارد و تزریقی نیست و باعث سرایت اچ آی وی نمی شود و… خلاصه ما بدتر را با بد دفع می کنیم.

در مورد این ترانس های بد خیم هم اگر جراحی صورت نگیرد اینها ممکن است به اعمال ویرانگر دیگری دست بزنند مثلا خود را زیرزمینی جراحی کنند یا به کشورهایی مثل تایلند وترکیه و … می روند و… که آثار زیانبار بیشتری دارد و اینها تا پایانعمر هم مریضند البته حالشان بهتر می شود ولی بیشتر مستعد افسردگی و اختلالت روانی هستند. بنابر نتایج به دست آمده از پیگیری های بعد از درمان،اکثریت مطلق آنها کیفیت زندگی بهتری پیدا کرده و موردی که متقاضی برگشت به جنسیت قبلی باشد گزارش نشده است .

مراحل اجرایی تغییر جنسیت

این مریضی در کشور ما نهاد متولی ندارد. مریض به روانپزشک مراجعه می کند و روانپزشک او را به دادگاه خانواده ارجاع می دهد ودادگاه به پزشکی قانونی و او بعد از دیدن مدارک و طبق نظر کمیسیون به منبع ثانویه و همچنین تا این که نهایتا اجازه تغییر جنسیت صادر کند و دادگاه حکم کند و اجرا شود.

ما دستور العمل ایرانی هم برای این بیماری نداریم و به دستور العمل خارجی عمل می کنیم و باید نهاد متولی روشن شود و دستور العمل تهیه کند. این یکی از نقطه ضعف های اساسی نظام درمان ماست که بنده به آن انتقاد جدی دارم و معتقدم که ما پزشکان در تهیه این دستور العمل تا کنون به وظیفه خود به طور کامل عمل نکرده ایم.

دکتر جان بزرگی

من یک سری توضیحات تکمیلی می دهم . عده ای از کسانی که با جنسیت خود مشکل دارند و نمی توانند به هیچ صورت با آنکنار بیایند و تطابق کنند، آیا تغییر جنسیت برای اینان مفید ومطلوب است؟ واقعیت این است که یک عده از اینها اگر تغییر جنسیت ندهند، مشکلات بیشتری پیدا می کنند ولی در صورت تغییر، از زندگی راضی تر می باشند هر چند بعد از تغییر جنسیت هم نیاز به کمک دارند، ولی وضعیتشان نسبت به قبل بهتر است. زندگی روانی،‌اجتماعی، اقتصادی این افراد چه تغییر جسیت بدهند و چه نه، همواره پر ریسک و تنشزا است. اما پژوهشها تغییر جنسیت را برای عده قلیلی از اینها مفید می داند و حداقل زندگی روانی آنها از آرامش بیشتری برخوردار می گردد، اینکه بتوانند با توجه به برگشت پذیر نبودن این تغییر مسائل دیگر و بعد از تغییر جنسیتی را مدیریت کنند بسیار مهم است. بنابراین اولویت این است که تمام تلاش برای سازگاری آنها با وضع موجود خود صورت گیرد و به همین دلیل درمان آنها تا مرحله تغییر جنسیت بیش از 4 سال به درازا می کشد.

ملاک های لازم برای اقدام پزشک

تغییر جنسیت فرایند سختی استمثلا وقتی فرد وارد مرحله بعد از تشخیص می شود باید 6 ماه و اخیرا گفته اند تا 2 سال باید در جنسیت جدید ایفای نقش کند تا معلوم شود جنسیت جدید برای اوحل کننده مشکل هست؟برای این که ثابت شود این جنسیت مفید است باید سه ملاک قطعی باشد:

1. ثبات روان شناختی بیابد و ملالی که داشته از بین برود و به ثبات هیجانی برسد.
2. به لحاظ اجتماعی پذیرش بیابد و سرمایه اجتماعی اش نقصان شدید نیابد و از دست نرود.
3. در زمینه شغلی مشکل پیدا نکند و بتواند شغل خود را حفظ کند یا شغل لازم بیابد.

در صورتی که این سه ملاک مثبت باشد، به او اجازه ورود به مرحله هورموندرمانی را می دهند وگر نه او باید در همین مرحله بماند.

هورمون درمانی

مرحله هورموندرمانی هم می تواند مشکل جمعی از اینها را برطرف کند و نیاز به جراحی پیدا نشود.در اینمرحله همپروسه درمان طولانی است و چون زن ومرد باید هورمون های مختلف استفاده کنند و برای اینمرحله هممدت دو سال تعیین کرده اند. فرایند جراحی هممدتی طول می برد و در طول همه اینمراحل باید روان درمانی پیوستهوجود داشته باشد و با این درمان ها اصل مشکل حل نمی شود ولی کمتر و قابل تحمل می گردد.

اینها اختلال دارند ودر زندگی سردرگم هستند و سردرگمی غیر قابل باوری دارند و زجر شدیدی می کشند. بعضی از اینها به لحاظ ساختار مغزی هم متفاوت می باشند ویک ناحیه قرمز در مغز خود دارند که در دیگران نیست.

بیان فتوای امام توسط حجه الاسلام تقوی

فتوای امام در تحریر در رابطه با خانم مریم ملک آرا در سال 63 که تغییر جنسیت داد و سال 92 از دنیا رفت، بود. البته اصل فتوای امام در تحریر الوسیله مربوط به سال 45-46 می شود:

مسألة 1 الظاهرعدمحرمةتغييرجنسالرجلبالمرأةبالعملوبالعكس،وكذالايحرمالعملفيالخنثىليصيرملحقابأحدالجنسين،وهليجبذلكلورأتالمرأةفينفسهاتمايلاتمنسنختمايلاتالرجلأوبعضآثارالرجوليةأورأىالمرءفينفسهتمايلاتالجنسالمخالفأوبعضآثاره؟الظاهرعدموجوبهإذاكانالشخصحقيقةمنجنسولكنأمكنتغييرجنسيتهبمايخالفه.(تحریر الوسیله، ج2، ص626)

حجه الاسلامو المسلمین مرتضوی:

تغییر جنسیت امکان ندارد چنان که از سخنان بزرگواران برداشت شد یا مراحل مشکلی دارد؟ از آنجا که احکامفقهی زن ومرد تفاوت دارد و بر هر کدام احکام خاصی مترتب می باشد، آیا با عمل تغییر جنسیت، جنس تبدیل می شود و موضوع تغییر می یابد و احکامجدید باید اجرا شود؟ به عنوان عرف پزشکی این باید روشن بشود که آیا جنس عوض می شود تا احکامش فرق کند یا نه؟

– اگر نقشه وجودی فردی مردانه است و باید مرد می شد، حالا این زن تحریکات زنانه دارد؟یا اگر زن بوده و با تغییر جنسیت مرد شده، او چطور؟ آیا تحریکات مردانه دارد؟ انزال دارد؟ یا اگر زن شده دوست دارد دلبری کند و …؟ یا فقط ظاهر زنانه پیدا می کند؟

– آیا افراد متاهل هم این بیماری را دارند؟ آیا از چنین مریض هایی کسی داریم که زایمان هم کرده باشد و بخواهد مرد شود؟ آیا ناباروری هم با این مشکل ارتباط دارد؟

– تعریف از زن ومرد بر چه اساس و ملاکی است؟ آیا بر اساس کروموزوم وژنتیک اوست یا بر اساس ظواهر وجودی اش؟ اگر کروموزوم زنانه و ظواهر وجودی مردانه باشد، این زن است یا مرد؟ حکم کدام است؟

– در مورد تغییر جنسیت یک بحث جواز ذاتی آن بر فرض امکان است که امام فتوای به جواز داده است و اما با توجه به عوارض چطور؟ آیا عوارض این مساله دیده شده تا فقیه بتواند فتوا دهد؟ در باب خنثی جراحی برای اظهار جنس است اما در اینجا جراحی برای تغییر می باشد و این دو با هم فرق دارد و باید به دومی با توجه به عوارض نظر بدهیم.

آیا تغییر جنسیت و ایجاد آلت جنسی جدید کارآیی دارد؟

آیا راه برگشت هست؟

ذات لایتغیر است و روان درمانی برخورد با تغییرات روانی است نه ایجاد ذات تغییر؟

گرایش به مرد شدن بیشتر است یا عکس؟ مسائل اجتماعی در این گرایش ها دخالت دارد؟

جواب های دکتر یحیوی

– برای این مریض ها روانپزشکان ذی نفع نیستند وانگیزه مادی در این ها دخالت نداردچرا که بیماران دشواری هستند و انسان را متاثر می کنند و برای جراحان پلاستیک هم فکر می کنم اگر سراغ جراحی زیبایی بینی و سینه و شکم و بروند هم لوکس تر است و هم درآمد بیشتری دارد. این افراد اغلب از نظر مالی ضعیف اند و تا چند سال پیش دولت برای جراحی آنها وام می داد که اخیرا این کمک ها قطع شده است.

– در نحوه برخورد با اینها هم دکترها نظرهای مختلف دارند و این طبیعی است. بعضی نظرشان این است که زودتر اجازه دهند و بعضی عکس.

– این که تغییر جنسیت ممکن است یا نه؟ به تعریف شما از جنسیت بستگی دارد. از نظر من جنسیت تابع ژنتیک فرد است ولی از نگاه یک جامعه شناس یا روانشناس یافیلسوف رل و نقشی که فرد بازی می کند، ملاک است. کسی که ظاهر زنانه و ژنتیک مردانه دارد از نگاه پزشک مرد و از نگاه فیلسوف زن است.

– جنسیت از نگاه ژنتیکی من تغییر پذیر نیست اما از نگاه اجتماعی دیگری تغییر پذیر است زیرا با عوض شدن نام و با تغییر نوع لباس پوشیدن و… مشکل فرد حل می شود و جنسیتش را در این می داند.

– منشأ این ومریضی هنوز کشف نشده که آیا ژنتیکی است یا منشأ دیگر دارد. در مورد خنثی ها معمولا ریشه هورمونی دارد یعنی از لحاظ ژنتیکی دختر است ولی در دوران بارداری هورمون پسرانه به اورسیده وجنبه مذکر اش ظاهر شده وجنبه مؤنث اش رشد کافی نیافته است.

– یک مردی که خود را زن می داند، به طور طبیعی به مردها تمایل دارد و فرم بدخیم این مریضی در ته خط می تواند بعد از جراحی به عنوان زن ازدواج کند و از رابطه جنسی هم لذت می برد البته دستگاه تناسلی آنها مثل دستگاه خدادادی نیست ولی بی فایده هم نیست.

– روان درمانی ماهیت فرد را تغییر نمی دهد ولی در رساندن فرد به پذیرش کمک می کند.

– مراحل جراحی را باید یک جراح متخصص توضیح دهد. اجمالا این که برای زنان سینه ها را برمی دارند و بعد تخمدان و رحم را بر می دارند و با کمک عضلات خود بیمار، آلت تناسلی مردانه و بیضه برایش می سازند و این فرد می تواند مجامعت کند و لذت هم می برد اما انزال ندارد و دستگاه تناسلی زنانه هم به همین صورت ایجاد می شود که بعد از برداشتن دستگاه تناسلی ظاهری مرد، برایش واژن می سازند و برای ساختن از پوست همان منطقه که در لذت بردن تاثیر فراوان دارد، استفاده می شودولی مثل طبیعی نمی شود و رحم و تخمدان ندارد و بارور هم نمی شود.

– مذکر هایی که خود را مؤنث می دانند معمولا ازدواج نمی کنند چون خود را زن می دانند اما زنانی که خود را مرد می دانند چه بسیار که در سن های پایین وقبل از اقدام برای تغییر، توسط خانواده شوهر داده شده وچه بسا بچه دار هم باشند ولی بعدا که بزرگ و مستقل می شوند، به این روحیات خود بها می دهند و اقدام می کنند.

– در مورد برگشت پذیر بودن، ما باید همه تلاش ها را بکنیمکه به تغییر جراحی نینجامد چون راه برگشت ندارد.

– در مورد تنظیم مغز که از این پنداروتقاضا دست بردارد، اگر می شد که خیلی خوب بود ولی فعلا علم چنین امکانی را ندارد و اگر بشود، ارجح است

– آمار نشان می دهد بر عکس تصور ما که خیال می کنیم چونمردها جایگاه قوی تری دارند، گرایش به مرد شدن بیشتر است، می بینیم گرایش به زن شدن در مردها 3-4 برابر بیش از گرایش زنها به مرد شدن است.

– این رفتارها ارادی و اختیاری نیستند بلکه فرد تحت تاثیر گرایش شدید روحی و روانی چنین تقاضایی دارد و مثل مجبور می باشد و تفنن در اینجا دخیل نیست.

– اقدام به جراحی از سر تفنن معنا ندارد زیرا اگر کسی به پزشک بگوید که از سر تفنن اندام جنسی اش را ببرد و اندام جنسی دیگری بگذارد مثل این است که کسی از پزشک بخواهد سر او را ببرد! هیچ پزشک عاقلی چنین کاری نمی کند در ایران بخصوص در این زمینه سختگیری وجود دارد.

کسی را به جراحی تشویق یا اجبار نمی کنند بلکه سعی می کنند او را منصرف سازند و به پذیرش وضع موجود برسانند ودر نهایت این خود فرد است که تصمیم می گرد.

توضیحات دکتر جان بزرگی:

اشاره به چند نکته مهم است؛ واقعیت اول این است که که شما با یک «جسم» و یک «روان و ذهن »سروکار دارید. این افراد بین جسم و روان ناسازگاری دارند،‌یعنی یک جسم زنانه اما ذهن و روان او کاملا مردانه است و برعکس. انگار یک زن در جسم مردانه زندگی می کند و یا یک مرد تمام عیار در جسم زن گرفتار شده است. حال شما به عنوان فقیه باید ببینید میخواهید مبنای فقهی خود را بر جسم بگذارید یا بر ذهن و اصالت را به کدام می دهید. واقعیت دوم اینکه پژوهشهای تجربی نشان میدهند که تغییر جنسیت که برای عده قلیلی از اینها صورت می گیرد راحتی روانی در پی دارد و بیش از 70 درصد آنها با جنسیت جدید احساس راحتی می کنند. واثعیت سوم اینکه تغییر جنسیت به معنای تغییر ماهیت جنسی نیست بلکه ظاهر جسمی او را تغییر می دهند و امکان تغییر ماهیت جنسی تا به حال فراهم نشده است. بنابراین شما به عنوان فقیه که می خواهید حکم بدهید باید معلوم شود مبنایتان کدام است؟ اگر ظاهر فیزیکی فرد را مبنا قرار دهید، یک حکم می دهید و اگر ماهیت روانی را مبنا قرار دهید، حکم دیگر. طبیعی است که با جراحی او زن کامل نمی شود ولی زن شدنش برایش بهتر از وضع موجود است.