گزارش کامل ششمین نشست علمی موسسه مفتاح کرامت
موضوع شناسی مرگ مغزی و ابهامات فقهی
گفتگو میان پزشکان متخصص و فضلای حوزه
اشاره: ششمین نشست علمی موسسه مفتاح کرامت قم، چهارشنبه بیستم اسفند 1393، با حضور بیش از یکصدتن از فضلای حوزه و نمایندگان بیوت چندتن از مراجع عظام تقلید برگزار شد. در این جلسه دکتر علی جعغریان رئیس دانشگاه علوم پزشکی تهران، متخصص پیوند اعضاء، دکتر عباس تفاخری متخصص مغز و اعصاب و دکتر علیرضا پارساپور دکترای اخلاق پزشکی با دبیری حجت الاسلام محمدکاظم تقوی، موضوع «مرگ مغزی» را تبیین و فضلای حوزه نیز در مقابل ابهامات فقهی آن را مطرح کردند. مشروح این جلسه که در نوع خود از جلسات نادر در حوزه علمیه قم میباشد، تقدیم میگردد:
آقای تقوی: همانطور که مستحضرید عنوان این نشست «موضوع شناسی مرگ مغزی و ابهامات» فقهی است. بنده فقط فتح بابی میکنم تا صاحبنظران نظرات خود را بیان کنند و همه ما استفاده کنیم. در فقه از دو محور حکم و موضوع سخن گفته میشود: حکم از ادله شرعی استفاده میشود، و موضوع اگر از موضوعات مستنبطه نباشد، که آن هم از ادله شرعی استفاده میشود؛ عرف در باره آن مرجع است، یعنی در فقاهت و استنباط علاوه بر اینکه در فهم مفاهیم از عرف استفاده میکنیم، در تشخیص موضوعات هم از عرف استفاده میکنیم و در اصطلاح ما طلبهها عرف هم یا عرف خاص است یا عرف عام.
یکی از موضوعاتی که در سراسر فقه مطرح است، موضوع مرگ و حیات است و از طهارت تا دیات برای مرگ و حیات انسان احکامی وجود دارد. مسئلهای که در این موضوع مطرح است، این است که انسانی که دچار عارضه مرگ مغزی میشود، آیا مرده است و باید احکام مرده بر او مترتب گردد یا موجود زندهای است که محکوم به احکام انسان زنده است؟. این موضوع که در پیشرفت دانش پزشکی تاریخ طولانیای ندارد، در جوامع فقهی و مشخصاً در میان فقهای شیعه با رویکردهای مختلف، و اقبال و ادبار روبرو شده است. برخی از فقها داوری درباره مرگ مغزی را به عرف عام واگذار میکنند و برخی به عرف خاص. ما در این نشست به در خانه عرف خاص آمدهایم و میخواهیم ببینیم بر اساس نظرات عرف خاص و متخصصان فن، کسی که دچار عارضه مرگ مغزی شده است مرده است یا زنده؟
الحمدللله نمایندگان برخی از بیوت مراجع بزرگوار، در جلسه حضور دارند و انشاالله نظرات خود را بیان خواهند کرد اما من برای باز شدن فضای بحث، نظرات چندتن از مراجع را بیان میکنم. مثلاً یکی از مراجع معظم در پاسخ سوالی در باره مرگ مغزی میفرمایند: «اگر مرگ مغزی انسان به نحوی که در سوال ذکر شده (که ضایعات مغزی غیر قابل بازگشت و غیرقابل جبران است)، محرز گردد، هرچند احرازش به نظر عدهای از دانشمندان مشکل است… قطع اعضای او برای پیوند فی حد نفسه، با توجه به مسئله اجازه اولیاء و وصیت، جایز است». یعنی ایشان میفرمایند که چنین کسی مرده است و احکام مرده بر او بار میشود، اما این دغدغه در موضوع شناسی وجود دارد که احراز آن به نظر عدهای از دانشمندان مشکل است. یکی دیگر از فقهای بزرگوار در جواب گفتند: «اگر صدق کند که شخص مذکور مرده است و احتمال برگشت در بین نیست، حکم آن حکم سایر اموات است». همین فقیه بزرگ در سوالات دیگر روشنتر جواب میدهد و مسئله را بهصورت کلی به عرف خاص و عرف خبره واگذار میکند و میفرماید: «حیات و مرگ دو موضوع عرفی است، ملاک صدق موت است». باز در جواب دیگری میفرماید: «ملاک در حیات و مرگ، حکم عرف اهل خبره است». و باز در یک جواب دیگری میفرماید: «فرد مذکور اگر صدق میکند که انسان زنده مریض است، باید به هر نحو ممکن معالجه شود و ورثه حق منع ندارند و کشتن او جایز نیست و دیه کامل دارد، و اگر صدق میکند که مرده است، حکم سایر اموات را دارد، و تشخیص بر عهده اهل خبره متعهد است». در یک نمونه دیگر یکی از فقها میفرمایند موت علمی موضوع حکم نیست بلکه مدار موت عرفی است: «الموت العلمی لیس بموضوع للحکم، و المدار علی الموت العرفی». بنا براین سوال محوری ما در این رابطه از جناب آقای دکتر جعفریان این است که آیا فردی که دچار عارضه مرگ مغزی شده است، زندهای است که در آینده قطعا میمیرد یا از الآن مرده است؟ طبعاً هر یک از این دو موضوع برای ما محرز بشود، احکام مربوطه بر آنها هم بار میشود.
دکتر جعفریان: اگر اجازه بفرمایید چون سوالات محوری شما حول مصداق مرگ مغزی مرگ است که آیا مرگ هست یا نیست، آقای دکتر تفاخری پاسخ بگویند که متخصص مغز و اعصاب هستند.
دکتر تفاخری: تا زمانی که ما در علم پزشکی اینقدر پیشرفت نداشتیم که بتوانیم برای بیمارانی که دچار وقفه تنفسی و قلبی میشوند کاری بکنیم، این فرد مرده انگاشته میشد، احتمالاً خیلی شنیده شده است که مثلا فرد بعد از اینکه برای مراسم کفن و دفن انتقال داده شده، زنده شده است. اینها اشتباهاتی بوده است که موقع تشخیص مرگ، به علت عدم وجود خیلی از دستگاههای پیشرفته کنونی اتفاق میافتاده است. اما الان ما با ثبتهای دقیق الکتریکی میتوانیم فعالیتهای ریز و ظریف مغز را بسنجیم. طبعا ما الان خیلی راحت میتوانیم علائم حیاتی در افراد را رصد بکنیم. قبلاً به گرفتن یک نبض یا شنیدن صدای قلب یا احیاناً سرد شدن بدن اکتفا میشد، ولی الان با دستگاههای ثبت الکتریکی دقیق خیلی بهتر میتوانیم علائم حیات را در افراد بسنجیم به همین خاطر در طول تاریخ، با پیشرفت علم، تعاریف مختلی از مرگ مغزی و مرگ قلبی صورت گرفته است، تا سال 1338، که توسط دو دانشمند به نامهای «مُلارِف و گُلُم»، یک اصطلاح جدیدی تعربف شد که یک گام بالاتر از کما بود، به نام مرگ مغزی، و آن فردی است که در کما نیست و وضعیت بدتری دارد ولی همچنان قلب او میزند. این تعریف هم در سالهای متفاوت با جزییات ابزار دقیقتر شد و تا امروز هم این تلاش ادامه دارد. اینجا جا دارد که من به چند تفاوت، در تعاریف اشاره بکنم که همزبانی یکسانتری از لحاظ شناختشناسی پیدا بکنیم که بیماری که ما به آن میگوییم مرگ مغزی، چه مریضی است؟ آیا این همان مریضی است که ما به او میگوییم «کُما»، یا همان مریضی است که مثلا تصادف کرده و الان در منزل است، جواب نمیدهد و بیحرکت است؟ یا چیز دیگری است؟. کسی که در «کما» یا همان «اغما» است، فردی است که هوشیاری آن به دلیلی از بین رفته است و فرد نمیتواند به محرکهای بیرونی پاسخگویی داشته باشد. البته «کما» سطوح مختلفی دارد ولی ما به بیمارانی که در کما هستند نمیگوییم مرگ مغزی. در کما تنها سطح هوشیاری فرد پایین است، صدای ما را نمیشنود و احیانا محرکهای دردناک را حس نمیکند و مثلاً اگر صدایش بزنند پاسخ نمیدهد تا اینکه آرام آرام هوشیاری فرد به نرمال نزدیک میشود و میتواند بشنود، بشناسد، و تا حدی که آسیب مغزی اجازه میدهد، به فرد عادی نزدیک بشود. علت کما میتواند ساختاری باشد که خونریزی مغزی داشته و ضربهای باشد که به فرد وارد شده است، یا غیر ساختاری باشد، مثلا قند خون فرد بالا رفته باشد و هوشیاری خودش را از دست داده باشد.
اصطلاح دیگری که وجود دارد و خیلی مهم است، «زندگی نباتی» است. و این فردی است که مثلا تصادف کرده یا دچار برق گرفتگی شدید شده است و به بیمارستان منتقل شده و اطبا سعی کردند که ایشان را زنده نگه دارند اما قسمت زیادی از کارکرد مغزی خود را از دست داده است، به نحوی که دیگر مطلقاً کسی را نمیشناسد، هیچ گریه و خنده هدفمند ندارد و هیچ عکس العمل معینی ندارد. این فرد خیلی بیهدف به اطراف نگاه میکند، چشماش باز است اما اختیار ادرار و مدفوع خود را ندارد، کسی را نمیشناسد، اگر دری کوبیده بشود، همانطور عکسالعمل نشان میدهد که پدرش وارد بشود یا همسرش وارد بشود، یعنی اصلا شناختی وجود ندارد، فقط یک سری فعالیتهای تنفسی و قلبی پایه در ایشان وجود دارد،. ایشان بعد از نجات از آن مرحله حاد، بدون اتصال به دستگاههای خاصی، ممکن است ماهها تا سالها زندگی با وضعیت قلبی و تنفسی داشته باشد، اما ما اینها را مرگ مغزی نمیدانیم.
یک وضعیتی دیگری وجود دارد به نام «minimally conscious state». این یک وضعیتی است که فرد یک شناخت حداقلی دارد، مثلا از یک داربستی افتاده است، یا برقگرفتگی پیدا کرده است، و به بیمارستان منتقل شده است، اقدامات فاز حاد ایشان انجام شده و نجات پیدا کرده است، تا حدودی هوشیار است اما یک نگاه هوشمند ندارد، مثلا پدرش میرود در اتاق او، بیقراریاش کمتر است، اما وقتی یک غریبه میآید، بیقراری میکند یا از دست مادرش غذا میخورد ولی از دست دیگری نمیخورد، یعنی یکمقدار شناخت دارد، احتمالا شنیدید که فردی آسیب دیده، وضعیت خرابی داشته است و بعد بهطرز معجزهآسایی برگشته است. این هم کاملا از طریق ابزار ما قابل شناسایی است و مطلقا با مرگ مغزی اشتباه پذیر نیست.
اما بیمار مرگ مغزی، بیماری است که در اثر آسیب مغزی عملکرد مغزی او در وضعیت عدم پاسخگویی نسبت به محیط است، یعنی هیچ نوع پاسخی ندارد، نه پاسخ به درد، نه پاسخ به صدا، نه نسبت به نور. این آسیب بهقدری شدید است که حتی پاسخهای بازتابی در بدن هم ندارند، پاسخهایی که حتی افرادی که قسمتی از مغزشان را برداریم و کنار بگذاریم، آن پاسخها باقی میمانند اما همان هم در این بیمار خاص از بین رفته است. نکته خیلی مهم در مرگ مغزی این است که ایشان دچار «وقفه تنفسی» یا « apneas» است و نفس از خودش ندارد، یعنی اگر دستگاه به او وصل نشود، مغز او فرمانی برای تنفس ندارد و هر آن که دستگاه برداشته شود، تنفساش قطع خواهد شد، یعنی حتی دستگاه به مغز فرمان نمیدهد، که تو نفس بکش، بلکه با زور هوا را وارد و خارج میکند.
این توضیح در اینجا لازم است که مغز ما قسمتهای مختلفی دارد. عملکرد شناختیمان بیشتر در قشر مغز متمرکز است که ما به آن «Cortex cerebr» میگوییم. این که مثلا شما صدای بنده را تحلیل میکنید، متون را میخوانید یا همدیگر را میشناسید، منشاءش قشر مغز است. اگر هر قسمتی از این عملکرد شناختی خراب بشود، فرد دچار بیماری آلزایمر میشود یعنی خیلی از کارکرد روزانه خودش را فراموش میکند یا نمیشناسد، دیگر نمیتواند بنویسد و بخواند، یا مثلاً نماز میخواند فراموش میکند و دوباره میخواند، غذا میخورد و یادش میرود غذا خورده است، اینها در اثر آسیب به این قسمت است.
قسمت دیگر، ساقه مغز است که کارهای حیاتی ما را به عهده دارد، مثل ضربان قلب یا تنفس که هیچکدام از ما با اراده این کار را انجام نمیدهیم. حرکاتی نظیر حرکات چشمی و غیره هم به عهده این مناطق است. در قسمت پشتی ساقه مغزی، منطقهای وجود دارد به نام «سیستم شبکهای» یا « reticularis syste» یا «آراس» که هوشیاری ما از اینجا نشات میگیرد، این منطقه بسیار شلوغ است و کارکردهای مختلفی دارد. مثل یک شبکه توری مانند است و به اصطلاح مثل یک اتوبان خیلی شلوغی دائم دارد پیام میفرستد. تمام عملکردهای بازتابی ما مثل اینکه من الان دستم را ناگهان به چشم یک نفر نزدیک کنم، چشم خود را ناگهان میبندد. اینکه ما الان بیداریم. اینکه شما دارید بنده را میبینید، صدای من را میشنوید، همزمان بادی میوزد، متوجه میشوید، همزمان پای شما به یک چیزی میخورد، درک میکنید، تمام اینها در اثر همین ساختارهای بازتابی است که در ساقه مغزی شکل میگیرد. اما تمام این ارگانها در فردی که ما به او مرگ مغزی « Brain death» میگوییم، خراب است و مرگ مغزی از بین رفتن برگشت ناپذیر تمام این اجزایی است که من برای بزرگواران اسم بردم، به نحوی که دیگر امیدی به بازگشت آنها نیست، ولی در عین حال ارگانهای دیگر بدن ما خصوصا قلب، یک فعالیت خودکاری در خودش دارد و یک مدت کوتاهی پمپاژ خودش را بر اساس سیستم درونی خود ادامه میدهد ولی این مدت، خیلی کوتاه است، معمولاً بیش از ده روز نیست. فرجام بازگشت به زندگی برای هیچ بیماری تا به حال دیده نشده است.
اما معیارهایی که ما با آنها مرگ مغزی را آزمون میکنیم هم شامل یک سری معیارهای بالینی هستند و هم یک سری معیارهای آزمایشگاهی اثباتی با همان ابزار دقیقی که عرض کردم. ما باید مطمئن باشیم که یک علت غیر قابل برگشت وجود دارد که بگوییم این فرد مرگ مغزی شده است، تا ندانیم هیچ گاه چنین حرفی نخواهیم زد، باید مسائل قابل برگشت قطعا رد بشود، مثلاً فردی دارویی استفاده کرده، ممکن است ما دارو را خارج کنیم و این حالت از بین برود یا ممکن است فرد بهخاطر کاهش دمای بدناش دچار عارضه شده باشد و… اما اینها باید از نظر ما رد شده باشد. یعنی ما با فردی طرف هستیم که کاملا در حالت کاهش پاسخ دهی به محیط است و هیچ پاسخی ندارد، رِفلِکسهای ساقه مغزی مطلقا وجود ندارند و تنفس ایشان وابسته به دستگاهها است. راجع به از بین رفتن رِفلِکسهای ساقه مغزی، دو سه نمونه را عرض میکنم. مثلا اگر ما در حلق هر کسی یک قاشق یا یک چوبی فرو بکنیم، حالت عوق زدن شدیدی به انسان دست میدهد که در اختیار او نیست، اینها در مرگ مغزی از بین رفته است، چون آن قسمتی که آن بازتاب را ایجاد میکند از بین رفته است یا اگر شما یک نوری را به چشم بتابانید، مردمک کوچک میشود، این هم یک پاسخ بازتابی است از همان قسمت ساقه مغز که اینها در مرگ مغزی از بین رفتهاند و هیچ پاسخی دیده نمیشود. در حرکات چشمی هم اگر ما با دستمان سر کسی را بچرخانیم، چشم یک پاسخ واکنشی میدهد و برمیگردد، مثل نگاهی که شما در آیینه میکنید، این هم در مرگ مغزی کاملا از بین رفته است، هیچکدام از اینها دیگر وجود ندارد. بعد از بررسی این نوع رِفلِکسها که متعدد و ظریف هستند، ما یک تستهای آزمایشگاهی داریم، یکی از آن تستها «apneas» یا همان تست «وقفه تنفسی» است. ما در این تست بیمار را برای لحظاتی از دستگاه جدا میکنیم، به او اکسیژن صد در صد میدهیم، صبر میکنیم تا گازکربنیک خون او بالا برود. در فرد نرمال وقتی گازکربنیک خون به میزان شصت برسد، نفس میکشد یعنی شما اگر نفس خود را نگه دارید، از یک جایی مجبورید که تنفس کنید، اما این فرد گاز کربنیک خون او از آن آستانه میگذرد و هیچ تنفسی قطع نمیگردد و ما کامل این را با دستگاههای خودمان ثبت میکنیم. از تستهای خیلی مهم دیگر که ما در ایران از تمام دنیا دقیقتر و سختگیرانهتر انجام میدهیم، نوار مغزی است، در نوار مغزی یک فرد نرمال امواج مغزی وجود دارد اما در نوار مغزی فردی که دچار مرگ مغزی شده است هیچ امواجی نیست و کاملا خاموش است. ما در ایران دوبار نوار مغزی بیست دقیقهای به فاصله شش ساعت از بیمار با دستگاههای خیلی عالی اخذ میکنیم که در دنیا این کار را نمیکنند. از تستهای دیگر آنژیوگرافی است، در این آزمایش وقتی ماده «هاژر» را داخل مغز تزریق میکنیم، مغز پر میشود و مثل یک ماده رنگی دیده میشود اما در مرگ مغزی هیچ رگی در مغز پر نمیشود چون به علت آن ورم شدید مغزی و مرگی که اتفاق افتاده است، دیگر رگی آنجا نیست. از تستهای دیگر امواج صوتی، از طریق امواج صوتی «tcd or tranc ceram or dape» است. ما در این حرکت مهارتهای بستر مغز را میتوانیم ببینیم.
در بیمارستانهای دانشگاهی ما نمونه برگه مرگ مغزی است که مورد استفاده قرار میگیرد، افرادی جدا از هم، بدون اینکه با هم صحبتی بکنند و بدون اینکه عضو تیمی باشند که بخواهند از آن پیوند استفاده بکنند، بیمار را معاینه میکنند و تکتک اجزاء این برگه را بر اساس مراحلی که اسم بردم پر میکنند و بعد تصمیم گیریها برای مریض صورت میگیرد.
آقای تقوی: از توضیحات آقای دکتر تفاخری فهمیده میشود که از نظر عرف خاص و عرف کارشناس مرگ مغزی، مرگ است و حیات نیست و باید احکام مرده را بر او بار کرد اما بخاطر همان دغدغههای دینی، اخلاقی و فقهی که در فرهنگ ما وجود دارد، میخواهیم بدانیم، فرآیند تشخیص مرگ مغزی و چگونگی پیوند اعضاء در قوانین و قواعد موجود چگونه است، از آقای دکتر جعفریان تقاضا میکنم این بحث را تکمیل کنند.
دکتر جعفریان: من فکر میکنم آقای دکتر تفاخری قسمت عمده آنچه که در باره اصل موضوع محل بحث بود را فرمودند، من یک قسمت کوتاهی راجع به قوانین عرض میکنم و به آنچه که برای پیوند در مورد گیرنده، انجام میگیرد، اشاره میکنم.
قانون پیوند اعضای بیماران فوت شده یا بیماران مرگ مغزی مسلّم، با همین عنوان، یک ماده واحده است که در مجلس شورای اسلامی تصویب شده است. ملاک در آن نظر کارشناسان خبره است که باید مرگ مغزی مسلم را بیان کنند. یعنی همینهایی که الان آقای دکتر تفاخری گفتند، بعد بحث وصیت یا موافقت میت است و پیوند کسانی که ادامه حیات آنها بستگی به استفاده از این عضو داشته باشد. یک تبصره مهم هم دارد که این کار باید در دانشگاههای دولتی انجام گیرد و مراکز خصوصی اصلا مجاز به این کار نیستند. کارشناسانی هم که این کار را انجام میدهند باید از شخص وزیر بهداشت حکم داشته باشند، یعنی الان ما در هر استان چهار نفر داریم که از وزیر بهداشت وقت حکم دارند و میتوانند مرگ مغزی را ارزیابی بکنند. علاوه بر این، آن افرادی که مرگ مغزی را تایید میکنند نباید عضو تیم پیوند باشند، یعنی بنده که عضو تیم پیوند کبد هستم، نمیتوانم مرگ مغزی یکی را تایید بکنم، این دو باید کاملا از هم جدا باشد. آیین نامهاش را هم باید وزارت بهداشت تهیه بکند. این قانون سال 79 تصویب شد، شورای نگهبان هم در باره آن سکوت کرد، یعنی نه رد کرد، نه تایید کرد، بنابر در سال 80 ابلاغ شد و از سال 81 آیین نامه اجرایی آن تهیه شد و عملیاتی گردید. در آیین نامه آمده که آن جدولی که ملاحظه فرمودید و جدول خیلی سختگیرانهای نسبت به خیلی از کشورهای دنیا است، باید تکمیل شود و همه آن تستهایی که الان حدود ده تا است باید انجام شود تا مرگ مغزی تایید بشود، از جمله همان نوار مغزی که در خیلی از جاهای دنیا نیست. چهار متخصص متفاوت شامل متخصص اعصاب، جراحی مغز و اعصاب، داخلی و بیهوشی باید جداگانه مورد مرگ مغزی را ببینند و تایید کنند و بعد در نهایت پزشک قانونی هم میآید این مراحل را نهایی میکند. تشخیص هم فقط در بیمارستانهای دانشگاهی اتفاق میافتد. در قانون و آیین نامه هم وصیت یا موافقت ولی میت هم آمده است. عملا اینطور است که اگر وصیت وجود داشته باشد تا اولیا اجازه ندهند، اقدامی صورت نمیگیرد، این را معمولا بهصورت کتبی تهیه میکنند و در پرونده ضبط میکنند و یک مرکز مدیریت پیوند بیماریهای خاص در وزارت بهداشت است که متولی انجام امور مربوط به این کار است. از نظر مالی هم هزینهها را فقط وزارت بهداشت تامین میکند و پرداختی به خانواده کسی که دچار مرگ مغزی شده صورت نمیگیرد.
رضایت از اولیا میت هم یک پروژه خیلی وسیعی است، بارها منجر به کتک کاری شده است. آن اوائل که این حرف مطرح میشد، پذیرشی وجود نداشت و همه تصور میکردند این کار غیر عادی است اما الان دارد به یک فعالیت نسبتا جاری و روتین تبدیل میشود، میزان اخذ رضایت مرتب در حال افزایش است. بعد فرد مرگ مغزی را منتقل میکنند به بیمارستان دانشگاهی که واحد فراهمآوری عضو دارد، از آن مراقبت میشود تا زمانی که عمل جراحی اهدای عضو انجام شود.
اما این که چه اعضایی قابل استفاده است، آنهایی که رایج است: قلب، ریه، کبد و کلیه است، تا حدودی لوزالمعده و روده باریک که در ایران کمتر استفاده میشود. دست و صورت هم پیوند شده است، یک تعدادی هم نسوج، مثل دریچه قلب، استخوان، مفصل، چشم و خیلی چیزهای دیگر، اما آن چهار مورد اول روتین است.
وقتی مرگ مغزی به مدیریت پیوند وزارت خانه اعلام شد، او به واحدهای پیوند اعلام میکند که یک دهنده وجود دارد، مثلاً اگر شرایط آن دهنده با شرایط گیرنده بیمارستان ما مناسب بود ما میگوییم که این عضو را میخواهیم. ملاکاتی هم دارد که در پیوند کلیه مثلاً نوبت مهم است و برای کبد یا قلب مریضی که در صورت عدم پیوند زودتر از بین برود، مقدم است و… یک نکته مهم این است که ارتباطی بین خانواده دهنده و گیرنده وجود ندارد. یا گروه پزشکی گیرنده هیچ ارتباطی با دهنده ندارد و کاملا از هم مجزا عمل میکنند. یعنی اینطور نیست که اگر دلمان بخواهد پیوند انجام دهیم، برویم یک مرگ مغزی بتراشیم!. انگیزه مالی هم از هیچ طرف وجود ندارد، چون اهدایی به خانواده دهنده صورت نمیگیرد، فقط هزینههای آیسییو و اینها پرداخت میشود.
الان در ایران سالانه حدود دو هزار و دویست پیوند کلیه انجام میشود که کمتر از نیاز است و ما بیش از این لیست انتظار داریم، ولی حدود نصف آن الان از مرگ مغزی تهیه میشود و بقیه از دهنده زنده است. میدانیم که دهنده زنده هم انبوهی از مسائل اخلاقی را به دنبال دارد، چون عموما خرید و فروش است و به دلیل نیاز مالی است و به علت رابطه عاطفی نیست. و این در دنیا خیلی خیلی مورد بحث قرار دارد و از جنبه اخلاقی به شدت با این قضیه مخالفت میکنند. در پیوند کبد هم لیست انتظارما حدود سه تا دوازده ماه است، حدود پانزده درصد بیماران لیست انتظار از بین میروند، یعنی به علت اینکه پیوند انجام نمیشود، طرف از بین میرود.
اما در باره نتیجه پیوندها بعد از مرگ مغزی باید عرض کنم، در طول این ده دوازده سال از سیصد و هفده پیوندی که ما داشتیم، هفتاد پنج درصد افرادی که پیوند شدهاند بعد از پنج سال زندهاند، که این عدد مثل عدد بقیه جاهای دنیا است.
در مرگ مغزی آن چیزی که همه ما را دچار اشکال میکند، آن نمودار قلبی است که ما در مانیتورهای آیسییو میبینیم، یعنی وقتی همه آن را میبینند میگویند خب قلب او دارد میزند. اما این بخاطر آن است که قلب یک سیستم خودکار است، مثلاً در آزمایشگاه فیزیولوژی یک آزمایش شایع است که وقتی حیوان آزمایشگاهی را میکشند، یک سرم فیزیولوژی سی و هفت درجه میگذارند و قلب را میگذارند داخل آن و این قلب تا نیم ساعت میزند، چون قلب برای ضربان اصلا نیاز به فرمان مغز ندارد، تا وقتی اکسیژن در گردش باشد، قلب میتواند بزند. اما طرف مرده است، تا حالا موردی گزارش نشده است که مرگ مغزی ثابت شده باشد و برگشته باشد. ممکن است شک وجود داشته باشد که مرگ مغزی است یا نه، که ما به محض اینکه مطرح بشود، میگوییم ما عذر میخواهیم، ولی در مواردی که ثابت شده، تا حالا گزارشی نشده است که برگشته و فعالیت مغزی پیدا کرده است یا حتی یک درجه پایینتر آمده و مثلا از مرگ مغزی به کما یا حالتهای نباتی آمده است. دلیلاش هم این است که اصلاً خون به مغز نمیرود، بلکه اگر مغز را باز کنند اصلا مغزی وجود ندارد، به یک نَسج از بین رفته آبکی تبدیل میشود. طولانیترین زمانی که گفتند این فرد میماند شصت روز است ولی معمول در آیسییوهایی که ما میبینیم، یک هفته است و قلبشان هم میایستد.
آقای تقوی: در این قسمت از برنامه بعضی از دوستانی که در این موضوع کار کردهاند یا تحقیقاتی داشتند، سوالاتی را مطرح میکنند و سپس اساتید جواب میدهند.
سوال: آیا در عالم پزشکی، پیوند مغز معنی دارد؟
دکتر جعفریان: هنوز نخیر.
دکتر آقابابایی: با توجه به اینکه من از سال 76 درگیر این موضوع هستم و تحقیقی هم نوشتم که حائز رتبه کشوری شده چند سوال را مطرح میکنم تا پاسخ روشنتری پیدا کنم. یک فرضی را اخیرا برخی از پزشکان مطرح کردند و آن این که همین که قلب حرکت دارد برای این است که مغز یک حالت مینیموم دستوری را میدهد اما ما با این دستگاههای موجود نمیتوانیم تشخیص بدهیم، آیا این فرضیه درست است یا نه؟.
یک سوال دیگر این که قلب را شما میتوانید با دستگاه حرکت بدهید، ولی این حرارتی که بدن بیمار مرگ مغزی دارد را چطور میتوانید تامین بکنید، یعنی بدن سوخت و ساز دارد که حرارت آن تامین میشود یا سوخت و ساز ندارد؟ اگر سوخت و ساز دارد، چطور میگویید حیات ندارد؟.
سوال سوم این که قانون پیوند اعضا میگوید، اعضایی که حیات وابسته به آن باشد، اجازه پیوند دارد، آیا شما مثلا پیوند قرنیه یا پیوند کلیه را از وابستگان به حیات میدانید؟ چطور این را مشمول این ماده واحده قرار میدهید؟
و سوال آخر این که شما قبل از تایید نهایی مرگ مغزی به سراغ رضایت اولیا میروید و معلوم است وقتی شما رضایت اولیا را گرفتهاید، شاید پزشک آن دقت لازم را به خرج ندهد و بگوید خب رضایت او را گرفتهایم و شاکی ندارد. چه تضمینی وجود دارد که پزشک واقعا آن دقتها را انجام بدهد و بتوان به او اعتماد کرد؟
آقای مرتضوی:همانطور که استحضار دارید حضرت امام از باب ضرورت راه را باز کردند، یعنی وقتی حیات غیرمستقر است و این در تزاحم با شخص دیگری است که حیاتاش در خطر است، اجازه دادند که پیوند انجام شود ولی از نظر موضوعی شبههای که برای بنده طلبه وجود دارد و فکر میکنم برای خیلی از بزرگان هم باشد، این است که اگر این ضرورت نباشد آیا باز شما این دستگاه را قطع میکردید؟ یا ضرورت و نیاز بیرونی است که شما را وادار میکند که از این بیمار دچار مرگ مغزی دست میکشید؟. آیا شما این اطمینان را میدهید که به فرض اگر ما هیچ نیازی به پیوند اعضا نداشتیم باز هم این شخص را مرده حساب میکردیم و بیخود برایش هزینه نمیکردیم؟!
نماینده یکی از مراجع: آنچه که ما امروز با این وسایل امروزی شناختیم، دیروز نمیشناختیم. خب ممکن است سال آینده یا ده سال آینده چیزی را بشناسیم که امروز نمیشناسیم، چون علوم تجربی در حال تکامل است و قطعیت ندارد. بنابر این بر اساس آنچه که امروز شما شناختهاید، این مرگ مغزی است و دیگر قابل بازگشت به حیات نیست، اما ممکن است چند وقت دیگر عواملی را بشناسید که این شخص امکان بازگشت به حیات داشته باشد. نکته دیگر این که عرف عام و عرف خاص در اینجا اختلاف دارند، البته عرف خاص از نظر علمی و عقلی قابل قبولتر است، ولی برای عرف عام هم باید پاسخی داشته باشیم، عرف عام میگوید این فرد نفس میکشد پس زنده است. این فرد چه فرقی با آن کس دارد که صد در صد مرده است؟ آیا این دستگاه را میتوانید به آن مرده صددرصد هم وصل کنید و به او تنفس مصنوعی بدهید و زنده کنید یا نه؟ پس فرق است بین آن مرده کامل و این شخص مرگ مغزی که الان با دستگاه نفس میکشد؟
آقای دانشمند نماینده یکی دیگر از مراجع: موضوع در فقه ما، مرگ و حیات است. تا قبل از اینکه شما آقایان پزشکان وارد موضوع بشوید، موضوع خیلی ساده بود، فقهای ما هم خیلی راحت با آن علائمی که نزد عرف بود حکم میکردند که این احکام میت را دارد یا احکام زنده را دارد، اما با اصطلاحاتی که شما وارد عرف کردید، بدون تبیین آن اصطلاحات، باعث شدید که فقها را هم دچار تردید بکنید، مشخصاً معلوم کنید این شخصکه شما اسمش را مرگ مغزی گذاشتید، یعنی اصطلاحی که غیر از اصطلاح عرف عام است، آیا این همان مرده عرفی است که شما به آن اصطلاح خاص دادهاید یا نه، یک شخص ثالث است، نه مرده است و نه زنده است؟ اگر این موضوعات تبیین بشود، حکم کردن هم راحت است، چون ما دائر مدار موت و حیات هستیم، اما این علایمی که شما ذکر میکنید، یک فقیه را مردد میکند، نمیداند این طبیعت ثالثه است یا مرده است یا زنده؟
آقای مرتضوی: من شنیدم خود شما جناب آقای جعفریان آن آخرکار وقتی میخواهید قیچی را بزنید و قطع بکنید، باز دلتان نمیآید و به دستیارتان میگویید. آیا درست است؟ اگر این است، یعنی در مقام عمل باز هم کنج ذهن یک متخصص یک اگر و مگر وجود دارد که نکند اینطور نباشد، بگذارید مسئولیتاش به عهده بغل دستی باشد. اگر شما که موضوع شناسید در مقام عمل دغدغه دارید، یک فقیه و مرجع تقلید که میخواهد یک فتوای کلی بدهد و شما بر اساس آن عمل بکنید، یک دغدغه خیلی مهمتری دارد.
آقای ورعی: میخواهم ببینم الآن عرف عام تا چه حدی پذیرفته است که بیمار مرگ مغزی مرده است؟چند درصد از اطرافیان این بیماران بعد از اینکه هیجاناتشان فرو نشست، میپذیرند که این مرده است؟.
آقای سروش: از فرمایشات شما اینطور استفاده میشود و تلقی ما هم همین است که یک مرگ داریم و یک مرگ مغزی یا به تعبیر دیگر یک مرگ مطلق داریم و یک مرگ مغزی.، آنکه ما در فقه احکام مرگ را بر آن مترتب میکنیم، مرگ مطلق است، یعنی هیچگونه آثار حیات و لو به کمک دستگاه وجود نداشته باشد. شما میفرمایید که کسی که مرگ مغزی است بعد از چند روز به آن مرحله میرسد، یعنی در واقع مشرف به مرگ مطلق است، و چون مشرف است ما فعلاً نمیتوانیم احکام مرگ را بر آن مترتب بکنیم، مثلاً آیه شریفه قرآن که به صراحت میفرماید: «الذین یتوفّون منکم و یذرون ازواجا»، خب این حکم عده همسر برای مرگ مطلق است، درست. تقسیم ارث هم همینطور است، از آن زمانی که شخص مرگ مطلق شد این احکام آغاز میشود نه مرگ مغزی. به نظر من به هیچ وسیلهای نمیشود اثبات کرد این مرگ مقید که مرگ مغزی است، همان مرگ مطلق است. اصلاً این تناقض است، اگر مرگ مطلق است که بگویید مرگ، چرا مقیدش میکنید؟. لذا توقف کردن در این زمینه منتج به نتیجه نیست. از نظر من برای حل مشکل، یک راه احتمالی وجود دارد و آن این است که بگوییم الان که پزشک میخواهد سینه این فرد را بشکافد و قلب را در بیاورد یا کلیه را در بیاورد، این کار مرگ مغزی را به مرگ مطلق تبدیل میکند، آیا این کار جایز است یا نه؟ مانعی که اینجا میتواند وجود داشته باشد، ادله حرمت قتل نفس است که البته به نظر بنده جای ایستادن، چکش کاری و به تفاهم رسیدن دارد به این که آیا بر کاری که مرگ مغزی را به مرگ مطلق تبدیل کند، عنوان قتل نفس صدق میکند یا نه؟ آنچه در آیات و روایات ما وجود دارد قتل نفس است، آیا اینجا صدق میکند یا نه؟. شبیه این مسئله در آغاز خلقت نسبت به جنین هم وجود دارد که ملاکشان هم یکسان است، جنین از روز اول یک موجود زنده است اما اگر کسی یک جنین یک هفتهای تا سه ماهه را از بین ببرد، آیا مرتکب قتل نفس شده است؟. بله قطعاً موجود زنده را از بین برده است، ولی از بین بردن هر موجود زندهای ولو در حد حیات نباتی باشد، قتل نفس است؟!. اتفاقاً فقهای ما به این مسئله خوب توجه کردند، جهت آن هم این است که اگر قتل نفس تحقق پیدا بکند، یکی از آثار آن مسئله کفاره است. مرحوم صاحب جواهر این نکته را مطرح میکند که اگر کسی سقط جنین بکند، کفاره دارد یا ندارد، و میگوید کفاره ندارد. استدلال ایشان این است که: «فلا کفاره علی الجانی عندنا بل الاجماع بقسمیه علیه لعدم صدق القتل بعد فرض عدم ولوج الروح ». ادعای اجماع میکند که قتل نفس نیست چون جنین دو سه ماهه را از بین برده و هنوز ولوج روح نشده است. معلوم است که فقها نمیخواهند بگویند که این موجود، موجود زنده نیست، ولی این پرسش هست که چه موجود زندهای است و حیاتاش در چه حدی است؟ اگر شما برای ما توضیح بدهید آن حیاتی که در مرگ مغزی است، در حد همان جنین دو سه ماهه است یا ضعیفتر است، ما میگوییم این قتل نفس نیست، قتل نفس که نشد، راه خیلی چیزها باز میشود، چون آن مانع عبارت است از قتل نفس. از همین استدلال استاد بزرگوار مرحوم آقای شهید بهشتی استفاده میکردند و سقط جنین را در کمتر از چهار ماه مطاقاً جایز میدانست، میگفت مانع عبارت است از قتل نفس و طبق ادله کمتر از چهار ماه قتل نفس نیست. البته دیه دارد ولی دیه ملازمه با حرمت ندارد.
آقای تقوی: از آقای دکتر تفاخری خواهش میکنم به پرسشهای مطرح شده پاسخ دهند.
دکتر تفاخری: من تشکر میکنم از اینکه این همه با دقت به عرایض حقیر و بزرگواران توجه شد، و این سوالات روی یک منطق درستی طراحی شد. آقای دکتر آقا بابایی فرمودند که آیا مغز یک حداقل دستوری به قلب میدهد یا نه؟ پاسخ این است که خیر. شما وقتی سر یک حیوانی را میبرید، خون میجهد چون قلب دارد میزند، بدون اینکه اصلا مغزی به قلب متصل باشد. اصلا من به شما عرض کنم که مرگ مغزی همین است، انگار سر یک فردی دیگر نیست. این را یقینا میتوانم به شما بگویم که هیچ دستوری وجود ندارد. فقط این فرق است که جریان خون در فرد مرگ مغزی برقرار است، اما در این سری که جدا شده است خون نمیتواند بچرخد اما شما دارید دست و پا زدن را در آن حیوان مذبوح میبینید. حالا من اینجا از شما میپرسم آیا در این فاصله که سرجدا شده و او دارد دست و پا میزند و قلب میجهد، اگر کسی ضربهای بر این فرد وارد بکند آیا آن ضربت، مشمول دیات میشود؟ یعنی این فرد سرجدا را میت میپندارید یا نمیپندارید؟. من فکر میکنم دیه نداشته باشد. ما هم تقریبا میتوانیم مرگ مغزی را به این شبیه بکنیم، که جریان خون میچرخد اما مغزی نیست. پس این دستوپا زدن، مطلقا دال بر هیچ مینیموم دستوری نیست. راجع به تامین حرارت بدن هم، قطعا کسی که مرگ مغزی دارد، قسمت تعادل حرارت بدن او بهم میخورد و اگر ما حفظش نکنیم، حرارت بدن از بین خواهد رفت و سرد خواهد شد. این بیمار را اگر ببرید در محیط سرد، سرد خواهد شد، و اگر ببرید در محیط گرم، گرم خواهد شد، به محیط اتاقتان وابسته است ولی افراد سالم اینطور نیستند، اگر بروند در فضای سرد بعد بیایند در جای گرم، حرارت بدن یکسان میماند ولی بدن فرد مرگ مغزی این قابلیت را ندارد. بخاطر اینکه منطقهای در مغز وجود دارد بنام هیپوتالاموس که حفظ حرارت میکند اما حرارت بدن فرد مرگ مغزی قطعا نوسان خواهد کرد و بالانس درستی نخواهد داشت، همان نوسانات در فشار خون هم اتفاق خواهد افتاد و فرد از بین خواهد رفت. اما این که فرمودند آیا صد سال دیگر برای ما این امکان هست که ببینیم اشتباه بوده و راههای جدیدی کشف شود؟ این را من واقعا نمیتوانم بگویم که نیست، امکان دارد صد سال دیگر بگویند این فردی که امروز مرگ مغزی است و مرده میپنداریم، قابل حیات هست، کما این که در شصت سال پیش که این دستگاهها نبود، این مریض سریعاً تبدیل به میت میشد. اصلاً در علوم تجربی پیشبینی آینده شاید کار بجایی نباشد و من این ادعا را نمیکنم اما مغز ارگانی است که وقتی در بدن انسان ساخته میشود، خداوند متعال سلولهایی در آن قرار داده که این سلولها قابلیت تکثیر و بهبود ندارند و گرنه هر کدام از بزرگواران حاضر تا بحال چندین بار شخصیتشان عوض میشد، شما همان خودی که در چهارسالگی در خود احساس میکنید، همان خود هستید که اینجا نشستهاید و این برای آن است که سلول این مغز تبدیل نمیشود، هرچقدر هم از بین برود، آن عملکرد از دست خواهد رفت.
سوال: از روی حساب احتمالات میتوان گفت که شاید حادثهای اتفاق بیافتد و بیمار مغزی خوب شود؟
دکتر تفاخری: از روی آفریده خداوند که مغز ما را به این شکل آفریده این احتمال وجود ندارد، کما اینکه احتمال این که روزی بتوان به مرده مطلق کمک کرد همینطور است. اگر من بخواهم از روی علوم تجربی صحبت کنم، همین است و برای ما از نظر ریشه علمی مطلقاً چنین چیزی قابل پیشبینی نیست و فکر میکنیم این فرد هرگز برنمیگردد.
دکتر پارساپور: این که فرمودند آقای دکتر جعفریان قیچی آخر را به دیگری میدهند، علتش همان اعتقادی است که ما فعلاً به علما و روحانیت داریم و این جلسه برای آن است که انشاءالله قیچی آخر را راحت و نظر علما تغییر بکند. نکته دیگر این که من فکر میکنم باید یک توافق اولیه در بحث با هم داشته باشیم تا بحث خوب پیش رود. و آن این که علمای محترم این را بپذیرند که مرگ مغزی معادل مغز مرده است، فرض بگیریم ما ثابت کنیم درون جمجمه این فرد اصلا مغزی وجود ندارد یک آبی است که خارج میشود، شما چه میفرمایید؟! این که ممکن است دانش پیشرفت کند و طوری بشود که مرگ مغزی نجات پیدا کند، هیچ مصداق بیرونی ندارد، اگر بخواهیم اینگونه فکر کنیم که مثلاً مرحوم طبرسی فوت کرد و در قبر زنده شد و نذری کرد اگر خدا کمک کند که برگردد، یک تفسیری مینویسد، پس چنین چیزی مصداق بیرونی دارد، خب پس همه مردهها را نگه داریم شاید یکیشان برگردد!. این که ممکن است در آینده یک موردی از مرگ مغزی برگردد مثل این است که بگوییم مرگ قلبی را هم مصداق مرگ قرار ندهیم شاید برگردد!. در حالی که ما باید امر معقول را بپذیریم و نباید استثنائات خیالی را مبنای قضاوت قرار بدهیم. پس این گونه توافق بکنیم که شما از ما بپذیرید مرگ مغزی معادل بیمغزی است و ما از شما میپذیریم که خدا وکیلی مرگ مغزی در عرف ما معادل مرگ نیست. ما خودمان هم میدانیم که مردم مرگ مغزی را مثل مرگ مطلق نمیدانند. ولی واقعاً مرگ است.
یکی از حضار: اگر ضرورت پیوند نباشد شما اقدامی میکنید؟
دکتر جعفری: در دنیای غرب اینکار را میکنند و دستگاه را خاموش میکنند، ولی در اینجا علما در حد ضرورت به ما اجازه دادند و آن این که اگر حیات مستقرهای وابسته به این باشد، شما میتوانید دستگاه را خاموش کنید و فرد را بکشید. اگر علما اینطور نگویند ما آن را قطع میکنیم این مشکلی ندارد.
نکته دیگری که خواستم عرض کنم این که دغدغه دو گروه موافقین و مخالفین، حرمت حیات است، یعنی هم آنهایی که میگویند مرگ مغزی را ما بپذیریم و پیوند را انجام دهیم، برای نجات چهار، پنج نفر دیگر است و هم آنهایی که مخالفت میکنند دغدغه دارند که قداست حیات به این بهانه مخدوش بشود و کم کم این تعمیم پیدا میکند به موارد زندگی نباتی و کُما و خدای نکرده جاهای دیگر. ما باید این را در نظر داشته باشیم، جوامع دینی و جوامعی که سنتهای قوی دارند معمولاً مقابل این گارد میگیرند. مثلاً در سال 1346 اولین پیوند قلب در آفریقای جنوبی انجام شد، یکسال بعد در ژاپن پزشکی این کار را انجام داد. در آفریقا آن پزشک یک قهرمان ملی شد ولی در ژاپن گفتند آن فرد باید محاکمه شود چون این فردی که دچار مرگ مغزی بوده را کشته است!. لذا تا 15 سال پرونده پیوند در ژاپن بسته شد، الان هم که احیا شده با یک شرایط بسیار سخت گیرانهای است، تقریباً مثل ما. البته آنها یک شرط سختگیرانهتر از ما هم دارند. پس این هم در جامعه ما چیز عجیبی نیست و به مرور دارد اصلاح میشود.
من یک سوال دیگری هم از اساتید دارم و آن این که: این عرف خاص متعهد که شما میفرمایید، اگر منظور شما پزشکان متعهد هستند، کار ما خیلی راحت میشود اما اگر منظور علما و دانشمندان به معنای اعم و یا غیر عوامالناس باشند، کار مشکل میشود.
یک نکته هم حاج آقای سروش به عنوان یک راهکار مطرح کردند که راهکار خوبی هم هست اما من یک باب دیگر را باز میکنم. و آن این که فتاوی متعددی از فقها داریم که اگر فردی زیر دستگاه است و بیماریاش بیماری پیشرفتهای است که هیچ امیدی به برگشتش نیست، فقط این دستگاه یک مقدار مرگش را به تعویق میاندازد اما فرد دیگری را بیاورند که مثلاً تصادف کرده و اگر سریع زیر دستگاه برود، احتمالش خیلی بالاست که برگردد، فقها به ما اجازه دادهاند که دستگاه را از این فرد منتقل کنیم به فردی که نیاز بیشتری دارد. آیا از این باب ما میتوانیم بحث مرگ مغزی را هم حل کنیم؟ آیا این مصداق قتل هست یا خیر؟ به عبارت دیگر آیا ما میتوانیم برای نجات دیگری کسی را بکشیم؟
یکی از حضار: این در صورتی است که شما فقط یک دستگاه داشته باشید. در اینجا اولویت با آن دومی است ولی اگر دو دستگاه داشته باشید، خیر.
دکتر پارساپور: نداریم، ما مثلاً بیست نفر در انتظار پیوند داریم که یک ماه دیگر خواهند مرد ولی آن که زیر دستگاه هست دیگر بر نمیگردد.
نماینده یکی از مراجع: آیتالله سبحانی فرمودند اگر دستگاه وصل شده به مرگ مغزی را برای یک شخصی که هنوز زنده است نیاز دارید، میتوانید منتقل بکنید به شخصی که هنوز مرگ مغزی نشده و این اشکال شرعی ندارد.
دکتر جعفریان: اگر اجازه بدهید چند نکته از سوالاتی که مانده عرض میکنم، بحث وابستگی حیاتی که فرمودند، اشکال درستی است. فتوایی که مرحوم امام دارند هم این است که اگر عضوی وابستگی حیاتی داشته باشد، پیوندش مجاز است، منتهی در عمل این طور است که همیشه اول ارگانهایی که وابستگی حیاتی دارند مورد استفاده قرار میگیرند و بقیه اعضاء میشوند تابع آن. یعنی ابتدا کبد یا قلب که وابستگی حیاتی دارند برداشته میشوند، بعد که برداشتیم دیگر این جسدی است که باید بحث شود اعضاء دیگرش را میتوان برداشت یا نه. از آنجا دیگر بحث مرگ مغزی موضوعیت ندارد. اما این که گفتهاند بعد از اینکه رضایت داده شد، چه تضمینی وجود دارد که پزشکان دقت بکنند: اولاً آن مکانیزمی که رضایت گرفته میشود، مکانیزم خیلی راحتی نیست، ثانیاً بالاخره ما باید یک جایی اعتماد بکنیم، این پزشک یا متعهد به کارش هست یا نیست، اگر نباشد نباید بکار گرفته شود. مکانیزمی هم که طراحی شده اینقدر سختگیرانه هست که آن تعهد را تضمین کند. همه جور پیشبینی شده افرادی که بکار گرفته میشوند، مطمئن باشند. ضمن اینکه آنها هیچ نفعی از این کار ندارند که این مرگ مغزی باشد یا نباشد. چون تفکیک کاملی بین گروه گیرنده و دهنده وجود دارد و پزشک نفعی از این کار نمیبرد. اما اینکه گفته شده اگر پیوند موضوعیت نداشته باشد آیا عرف پزشکی دستگاه را خاموش میکنند یا نه؟ بله در همه جای دنیا صبر نمیکنند و در خیلی جاها خود بستگان مریض میآیند و دستگاه را خاموش میکنند.
یکی از حضار: پس این نشان میدهد که آنها مرگ میدانند.
دکتر جعفریان: بله آنها مرگ میدانند اما ما همان ابهامی که حاج آقای سروش گفتند را داریم. ما ادعا نداریم که این با مرگی که مرگ مطلقه است، الزاما یکی است، ولی آنها میگویند این مرده است و دستگاه را خاموش میکنند، معمولا مراسمی هم میگذارند، خود همراه مریض میآیند، خاموش میکنند و جسد را میبرند، به همین دلیل یک حالت دیگری هم آنها دارند و آن این که اگر رضایت ندهند که اعضا اهدا شود، بعضی خانوادهها میگویند بعد از اینکه دستگاه را خاموش کردیم و قلب ایستاد، رضایت میدهیم، لذا مرگ مغزی را میبرند در اتاق عمل، خانواده مریض میآیند دستگاه را خاموش میکنند، 5 دقیقه صبر میکنند، آن زمانی که ایست قلبی اتفاق میافتد و مطمئن شدند قلبش دیگر نمیزند، آنها میروند بیرون و پزشکان سریع اعضا را برمیدارند. به این کار میگویند اهدای بعد از مرگ قلبی که در ایران انجام نمیشود، چون ما در اینجا یا رضایت داریم یا نداریم، حالت وسطی تعریف نشده است. ولی عرف پزشکی میگوید این آدم چه پیوند بشود یا نشود، ما دستگاه را آف میکنیم. اما این که حاج آقا گفتند ممکن است راههای جدیدی پیدا کنیم، از نظر ما هیچ راهی قابل تصور نیست که یک روزی این مغز بر میگردد، ممکن است یک روز یک دستگاهی پیدا کنیم که یک علائمی را پیدا کند ولی معنایش این نیست که این آدم، آدم خواهد شد یا آن نفس، نفس است. آن کسی که دچار مرگ مغزی شد، نفسش، نفس قبلی نیست، یک چیز جدید است، حتی در یک دوره زمانی کوتاه یک موجودی است که حیات نباتی هم ندارد، کمتر از حیات نباتی است. اما این که آیا هنوز روح با این بدن ارتباط دارد یا نه، کاملا خارج از حیطه ماست. لابد خواهید گفت بالاخره ارتباطی دارد و الّا قلب هم نمیزد کما اینکه یک روز بعد نمیزند. نمیدانم اما اینکه ما راهی پیدا میکنیم که این انسان به انسانیت برگردد، اقلاً با شواهدی که الآن داریم، همچنین چیزی محتمل نیست. اما این که حاج آقا میگویند من رگ را نمیبرّم، کاملا درست است، بنده این کار را نمیکنم، به شرطی که کس دیگری باشد، اگر نباشد خودم میبرّم. دلیلش این نیست که من روی این کار شک دارم، دلیل این است که آن صحنه، صحنه خوش آیندی نیست کما اینکه میگویند ذبح حیوان هم قساوت قلب میآورد، از نظر ما این هم، همان است. بالاخره ما با یک جسدی سروکار داریم که تا دو روز پیش انسان بوده، حالا متاسفانه مرگ مغزی شده است.
بحث پذیرش عرف عام هم که مطرح شده، عرض بکنم، در کشور ما پذیرش عرف دارد زیاد میشود، مثلاً ما از سی تا رضایت در سالهای گذشته، در سال نود و سه، رسیدیم به ششصد رضایت، یعنی مردم مفهوم مرگ مغزی را تایید میکنند و کاملاً پذیرفتند. این احساس مثبت که ما با اعضای بدن توانستیم زندگی به افرادی برگردانیم، در خانوادهها وجود دارد و به همین دلیل میزان رضایت در حال افزایش است. نکته دیگر این که معیار مرگ مغزی در دنیا دارد سادهتر میشود، یعنی زودتر به این نتیجه میرسند که این مغز، مغز نخواهد بود. البته مال ما همانی است که بوده است یعنی همچنان سخت گیرانه است.
سوال: فرمودید یک مورد در ژاپن سختتر از ما است، آن چیست؟
دکتر پارساپور: ژاپن یک مشکل عمدهتری دارد و آن این که اصلا رضایت نمیدهند، چون آنجا فرهنگ عمومی علیه این موضوع است. کلا در آسیای شرقی میزان رضایت خیلی پایین است که به نظر میآید به علت تفکرات بودیسم است، به همین خاطر پیوند در آنجا عمدتاً از نهنگ زنده است، در کره و چین هم همینطور است. در چین از اعدامیها هم میگیرند که یک بحث مفصل اخلاقی دارد. در منطقه ما یعنی کشورهای عربی هم عموما با این مشکل روبرو هستند که بعضی جنبه فقهی دارد و بعضی جنبه فرهنگی.
آقای تقوی: خواهش میکنم در فرصت باقی مانده، آقای دکتر پارساپور در رابطه با نظر علمای اخلاق در این موضوع نکاتی را بفرمایند.
دکتر پارساپور: من اشاره کردم که دو گروه موافق و مخالف دغدغه پاسداشت حرمت حیات انسان دارند. این که عرض کردم در ژاپن سختگیرانهتر است، به همین خاطر است. ژاپن تنها جایی است برای اینکه پیوند از مرگ مغزی محقق شود، هم رضایت متوفی و امضای کارت اهدای عضو لازم است و هم رضایت اطرافیان، ولی در کشور ما یکی از این دوتا کافی است. همچنین عرض کردم جوامعی که غیر دینیاند، به راحتی مرگ مغزی را معادل مرگ میدانند و قطع میکنند ولی در کشورهایی که سنتها در آنها قویتر است یا باورهای دینی در آنها هست، نسبت به این موضوع حساسیت بیشتری دارند، گرچه در تمام اینها جامعه دارد به این سمت میرود که عرف عام این را بپذیرد.
آقای دانشمند: در بین مراجع حضرت آیتالله صانعی میفرماید اگر ادامه معالجه به تشخیص پزشک متخصص فایدهای ندارد، معالجه لازم نیست و در باره آن نظری که حاج آقای سروش گفتند ایشان باز هم میفرمایند: اگر حرکات قلب مثل حرکات مذبوح هست، حیات برایش صدق نمیکند و مرگ بر او صادق است.
دکتر پارساپور: از نظر ما هم مرگ مغزی کسی است که ما سرش را قطع کنیم و رویش را جراحی کنیم و راهش را ببندیم تا خون از بدنش خارج نشود. اما در مرگ مغزی سرش برقرار است ولی مغزش مثل ماست سفید شده است، رگی در آن نیست و آب شده است و هیچ تاثیری نسبت به قلب و تنفس ندارد.
*دکتر تفاخری: بیمار مرگ مغزی، بیماری است که در اثر آسیب مغزی عملکرد مغزی او در وضعیت عدم پاسخگویی نسبت به محیط است و هیچ نوع پاسخی ندارد
*دکتر جعفری: الان در ایران سالانه حدود دو هزار و دویست پیوند کلیه انجام میشود که حدود نصف آن از مرگ مغزی تهیه میشود
*دکتر پارساپور: علمای محترم این را بپذیرند که مرگ مغزی معادل مغز مرده است